股骨髁上骨不连的治疗研究进展0

　　股骨髁上骨不连的治疗研究进展

　　【摘要】 股骨髁上骨折骨不连的治疗较为困难。股骨髁上骨不连的发生与其解剖、处理以及力学因素密切相关。由于早期非手术治疗带来的并发症较多，目前主要倾向于手术治疗。手术治疗方案的选择根据骨折的类型、相关并发症以及患者的全身状况分为内固定、外固定以及辅助治疗。目前临床上用于治疗股骨髁上骨不连的内固定主要包括钢板螺钉系统+植骨, 逆行交锁髓内钉, 微创固定系统,各有其优缺点。 微创固定系统由于经皮内固定，有效减少了股骨髁上周围软组织相关并发症的发生，近年来日益受到重视;外固定治疗,通过牵拉成骨技术在修复骨缺损的同时回复肢体的长度,主要用于治疗感染性的股骨髁上骨不连;辅助治疗是新近发展起来的一项非侵入性治疗方法，将会成为该领域不可或缺的手段,前景广阔。上海长海医院骨科苏佳灿

　　【关键词】 股骨髁上骨折;骨不连;发病机制;治疗

　　research Progress of the nonunion of supracondylar fractures of the femur

　　CAO Lie-hu,SUN Jia-can,ZHANG Chun-cai* Department of orthopaedics ,the affiliated Changhai Hospital of the Second Military university ,Shanghai，200433,China.

　　【Key words】 femoral supracondular fractures;nonunion;causes;treatment

　　股骨髁上骨不连是一种由高能量暴力导致的股骨髁至股骨干骺端骨折的严重并发症。据国外相关资料报道，股骨髁上骨折发生率占所有股骨髁部骨折的7%[1]，而股骨髁上骨折后骨不连的发生率约为0% ～4%[ 2]。随着交通事业的飞速发展，股骨髁上骨折发病率日趋增多。因治疗不当、骨折端软组织损伤、骨质的明显疏松以及膝关节僵直所导致的骨不连屡见不鲜。其处理较为困难，成为国内外创伤骨科领域较为棘手的问题之一。 本文拟对股骨髁上骨折骨不连的发病机制以及相关治疗作一综述。

　　1.发病机制

　　1.1解剖因素 股骨髁上骨不连的发生与其特殊的解剖结构密切相关的。股骨髁上通常指在腓肠肌起点以上cm范围内的股骨远端部分。该处为干骺端与股骨髁的连接部, 也就是密质骨与松质骨的移行部, 自近向远骨皮质逐渐变薄;股骨是负重骨, 大腿肌肉发达。下肢外展肌附着于股骨近端,内收大肌附着于股骨内髁的收肌结节, 造成股骨髁上外展、内收肌力不平衡。再加上股骨内、外髁又附着有腓肠肌、内外侧头肌、跖肌等, 使股骨髁上成为高应力区。而股骨髁上骨折多见于高能量暴力损伤，如车祸伤、高处坠落伤、塌方砸压伤、火器伤等。外力经髌骨将应力变为造成单髁或双髁骨折的楔形力。当外力水平方向作用于髁上区时，常造成髁上骨折。由高处坠落，

　　在膝关节伸直位或屈曲位，不同方向的应力，可造成股下端不同部位的骨折。骨折类型多为开放性、节段性、多段性、粉碎性骨折，而此类型骨折很容易造成股骨髁上骨不连[3，4]。

　　1.2 处理因素

　　1.2.1非手术治疗 早在70年代以前，由于手术水平和内固定材料所限，对于股骨远端骨折的治疗，多数学者主张采用非手术治疗。如手法复位、石膏外固定、夹板外固定、电刺激或中西医结合疗法，虽然取得了一定的疗效，但股骨髁上骨不连的发生率明显较手术高。Stewart 等[5]回顾了213例股骨髁上及髁间骨折, 非手术治疗满意率为67 % , 手术治疗为54 % , 保守治疗的延迟愈合或不愈合发生率为9. 7 % ,而手术者为29 % 。虽然近年来高分子透气石膏带的运用已大大减少了以往石膏的缺陷，然而这些非传统的疗法存在着维持复位困难和固定不确定的问题。而且需要长期卧床和超关节制动，骨延迟愈合或不愈合发生率并没有降低。因此，随着近年来手术水平和内固定材料的快速发展，非手术治疗现已少用。

　　1.2.2 手术治疗 良好的复位和坚强的固定是骨折愈合和功能恢复的基础，手术成为治疗股骨髁上骨折愈合必不可少的条件。但手术创伤大,骨膜过多剥离,影响断端血供;术中碎骨块去除,形成骨缺损;更重要的是,股骨远端骨折损伤类型复杂,一种内固定材料难以适用于所有的骨折,内固定器材是否牢固、可靠,是直接影响手术效果的关键[6]。常规用于治疗股骨髁上骨折的内固定材料是钢板螺钉系统，其主要包括螺钉、95 角钢板、股骨髁解剖钢、髁蝶形钢板、动力髁螺钉(DCS)。由于其弹性模量远远大于皮质骨的弹性模量,肢体活动时大部分负荷经钢板传递,骨折端所受生理应力刺激明显减少,因此很容易出现钢板下骨质疏松、内固定失败,引起萎缩型骨不连。钢板固定后发生钢板下骨质疏松及拆除钢板后再骨折伤口大，剥离的软组织较多，对骨折周围血运破坏大，骨不连、感染发生率高。Davision 等[7]采用钢板治疗41例股骨髁间髁上骨折15 例患者需拆除钢板，有4例患者股骨远端发生再骨折. Zlowodzki等[8]系统回顾了治疗1670例股骨远端骨折的45种内固定系列，其中1544例平均随访2.5年，骨不连发生率6%，内固定失败率占2.7%,伤口感染发生率3.3%,行再次手术者占16.8%。今年来兴起的逆行交锁髓内钉广泛用于治疗长骨干骨折 [9]，但也有报道认为GSHN并不适用股骨远端骨折。因为股骨干骺端髓腔宽大，髓内钉固定的稳定性不足。手术时需打开膝关节，容易导致关节感染及创伤性关节炎等并发症[12]，且交锁髓内钉固定由静力型改动力型后,造成骨折端不稳定,可发生旋转、成角移位。 在骨折内侧有骨皮质缺损或粉碎严重,在未作一期植骨情况下,应力集中于内固定物,导致髓内钉弯曲、断裂,以至固定失败。lannocone等[10]采用逆行髓内钉锁钉的固定治疗38例股骨髁上骨折，固定失败率及骨折不愈率均为9.8% 。Christodoulou等[11] 采用逆行髓内钉固定治疗35例股骨髁上骨折,优良率85%,2例未愈合(6%),2例畸形愈合(6%)。

　　1.3 力学因素 骨折的修复过程就是根据功能需要及最佳力学状态改造的过程。与骨折所处的力学环境关系极大。如何为骨折提供一个良好的力学环境，使骨在应力作用下，通过修复塑形完全恢复承重及运动功能，是治疗骨折和骨不连的关键所在。根据Wolff定律，骨折愈合过程中是不断受应力调节的，骨断段之间存在一个最佳的应力，应力不足与应力过高都会使骨萎缩。骨组织就像一个反馈系统，作用力引起应力和应变，应力对骨组织是一种刺激，即是一种信息。在稳定平衡状态下，骨组织的成骨细胞和破骨细胞的活性是在动态平衡下的。当高于最佳应力刺激时，将引起骨组织异常生长，反之，将引起骨组织萎缩。在骨折愈合过程中，如果受到不利于骨折愈合的应力干扰就会影响骨折修复的正常进行。临床上常见的肌肉收缩力和肢体的重力，不合理的固定物的重量如石膏等。对骨折端之间造成剪式应力和扭转应力，可在骨断端之间产生不利的活动，这种不利活动将影响骨折的正常修复过程，必然导致骨折延迟愈合或骨不连的发生。李文锐等[13]通过对8l例股骨骨折骨不连患者随访8～24个月，平均l4个月，其中股骨干骨骨不连68例，股骨远端骨不连13例。得出结论认为：股骨髁上骨不连的发生是股骨内收肌群强大的内收效应的生物力学因素，加上肢体活动时产生的剪力、旋转应力使内固定物松动、弯曲和断裂密切相关的。Harder等[14] 用成人尸体股骨所做力学实验表明：伴有内侧骨缺损时,用L 形髁钢板固定的骨折在股骨额状面上的牢固程度比无内侧骨缺损时明显下降,而其他方向无显著变化.作者认为可能原因是: 股骨内侧骨皮质不能提供抵抗内收肌牵拉的支撑力点,在大收肌长期牵拉应力下,骨折端远侧内固定物与松质骨界面产生松动。